□記者 徐啟峰 王吉城

本報(bào)訊 8月20日，家住淮陽區(qū)新站鎮(zhèn)的腎衰患者雷某到該區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行血透治療。血透室的AI攝像頭悄無聲息地記錄下了他治療的全過程：進(jìn)出醫(yī)院門、透析前后稱體重以及接受治療的情況。

“如果人臉認(rèn)證不通過或者患者治療時(shí)間過短，都會(huì)在醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生預(yù)警信息，我們將及時(shí)核查是否存在冒名就醫(yī)或醫(yī)療行為不規(guī)范的問題。”淮陽區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡稱淮陽區(qū)醫(yī)保局）副局長楊國杰說。

長久以來，兩定機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）醫(yī)療監(jiān)管存在點(diǎn)多線長面廣、監(jiān)管力量不足、取證困難等問題，造成騙保行為屢禁不止、醫(yī)?；鸫罅苛魇?。推進(jìn)國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)是攻克這一痼疾的良方，按照“試點(diǎn)先行，逐步擴(kuò)面”的思路，周口市醫(yī)保局選取淮陽區(qū)作為推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的試點(diǎn)，筑牢醫(yī)保基金“第一道防線”，守好參保人的救命錢。

今年以來，淮陽區(qū)醫(yī)保局組織精干力量，全面開展智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)工作。鋪設(shè)醫(yī)保專網(wǎng)，率先在周口市完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)辦街道、村（社區(qū)）的醫(yī)保三級骨干網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，解決智能場景監(jiān)控設(shè)備必須連接醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)問題；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級衛(wèi)生室數(shù)量多、IP地址數(shù)量缺口大問題，淮陽區(qū)醫(yī)保局積極與周口市醫(yī)保局、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商合作，爭取到了足量IP地址以備使用；從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的立場進(jìn)行深入剖析，加強(qiáng)溝通交流，利用以點(diǎn)帶面、典型帶動(dòng)推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)，如周口市第一人民醫(yī)院帶動(dòng)區(qū)直醫(yī)院，王店衛(wèi)生院帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，敦促兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合網(wǎng)絡(luò)搭建，主動(dòng)接受監(jiān)管；督促部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）改造。

短短兩個(gè)月時(shí)間，醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋了淮陽區(qū)所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（25家），隨后逐步伸向村衛(wèi)生室。截至目前，全區(qū)996家村衛(wèi)生室及診所已全部安裝醫(yī)保智能服務(wù)終端，應(yīng)用實(shí)施工作正逐步展開。

淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)匯總、整理分析，對比大數(shù)據(jù)規(guī)則庫擬定預(yù)警規(guī)則，智能抓拍、分析、審核違規(guī)行為等技術(shù)手段，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，主動(dòng)優(yōu)化出入院標(biāo)準(zhǔn)和診療、治療收費(fèi)等醫(yī)療行為。智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度治療”“虛假治療”“分解住院”“掛床住院”“串換藥品”“醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)”“冒名就醫(yī)”等違法違規(guī)行為有較大震懾作用，有效減少了醫(yī)?；饟p失。

淮陽區(qū)智能場景監(jiān)控系統(tǒng)首先瞄準(zhǔn)醫(yī)保套支重災(zāi)區(qū)，如住院、透析、康復(fù)理療等重點(diǎn)場景。住院場景方面，截至7月份，總下發(fā)任務(wù)數(shù)1386次，查床7673人次，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次，淮陽區(qū)醫(yī)保局稽核中心正根據(jù)以上疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，分批分類進(jìn)行實(shí)地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。全區(qū)25家開展醫(yī)保智能場景監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%?？祻?fù)理療場景4月份上線，全區(qū)康復(fù)理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，支出費(fèi)用環(huán)比3月份下降58.88%。血透場景5月份上線應(yīng)用，部分醫(yī)院血透醫(yī)保支出環(huán)比4月份下降35%，效果極為明顯。

自智能場景監(jiān)控系統(tǒng)上線以來，淮陽區(qū)醫(yī)?；鹬С龀手饾u下降趨勢。3月份全區(qū)醫(yī)?；鹬С?937萬元，至7月份，支出下降到5195萬元；人均住院費(fèi)由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費(fèi)效果明顯。

淮陽區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長王偉介紹：“下一步，我們將持續(xù)深化應(yīng)用場景，將醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)由目前的住院、透析、康復(fù)理療重點(diǎn)場景擴(kuò)展到門診、檢驗(yàn)等場景，加強(qiáng)監(jiān)控醫(yī)療流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療安全與質(zhì)量；另一方面，加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、紀(jì)檢等部門的協(xié)同，形成工作合力，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。”②2