本報訊 （記者 徐啟峰 王吉城） 8月20日，淮陽區(qū)新站鎮(zhèn)腎衰患者雷某到區(qū)中醫(yī)院進行血透治療。血透室AI攝像頭悄無聲息地記錄了他治療的全過程——進出醫(yī)院門、透析前后稱量體重，以及接受治療等情況。

“如果人臉認證不通過或者患者治療時間過短，都會在醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)自動產(chǎn)生預(yù)警信息。對此，我們將及時核查是否存在冒名就醫(yī)或醫(yī)療行為不規(guī)范問題?！被搓枀^(qū)醫(yī)療保障局副局長楊國杰說。

長久以來，“兩定”機構(gòu)（定點醫(yī)院、定點藥店）醫(yī)療監(jiān)管存在點多線長面廣、監(jiān)管力量不足、取證困難等問題，造成醫(yī)?；鸫罅苛魇АＭ七M國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)是攻克這一痼疾的良方。按照“試點先行、逐步擴面”的思路，周口市醫(yī)保局選取淮陽區(qū)作為推行智能場景監(jiān)控的試點，探索筑牢醫(yī)保基金“第一道防線”，守好參保人的救命錢。

自2023年上班第一天開始，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局就組織精干力量，全面開展智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)工作：鋪設(shè)醫(yī)保專網(wǎng)，率先在周口市完成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保三級骨干網(wǎng)絡(luò)，解決智能場景監(jiān)控設(shè)備必須連接醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)問題；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級衛(wèi)生室數(shù)量多、IP地址數(shù)量缺口大的問題，積極與市醫(yī)療保障局、網(wǎng)絡(luò)運營商溝通，爭取到了足量IP地址以備使用；從定點醫(yī)藥機構(gòu)的立場進行深入剖析，加強溝通交流，通過以點帶面、典型帶動推進系統(tǒng)建設(shè)，如周口市第一人民醫(yī)院帶動區(qū)直醫(yī)院，王店衛(wèi)生院帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，敦促“兩定”醫(yī)療機構(gòu)配合網(wǎng)絡(luò)搭建，主動接受監(jiān)管；督促部分定點醫(yī)藥機構(gòu)按照國家標準進行HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）進行改造。

短短兩個月時間，醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)便覆蓋淮陽區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)（25家），并逐步延伸至村衛(wèi)生室。截至目前，全區(qū)996家村衛(wèi)生室及診所已全部安裝醫(yī)保智能服務(wù)終端，應(yīng)用實施工作有序開展。

淮陽區(qū)通過醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)匯總、整理分析，對比大數(shù)據(jù)規(guī)則庫擬定預(yù)警規(guī)則，智能抓拍、分析、審核違規(guī)行為等技術(shù)功能，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強行業(yè)自律，主動優(yōu)化出入院標準、診療、治療收費等醫(yī)療行為。醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的落地應(yīng)用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對醫(yī)療機構(gòu)“過度治療”“虛假治療”“分解住院”“掛床住院”“串換藥品”“醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)”“冒名就醫(yī)”等違法違規(guī)行為具有較大震懾作用，有效減少了醫(yī)?；饟p失。

淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)首先瞄準醫(yī)保套支“重災(zāi)區(qū)”，如住院場景方面，截至7月份總下發(fā)任務(wù)數(shù)1386次，查床7673人次，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次。區(qū)醫(yī)療保障局稽核中心目前正根據(jù)以上疑點數(shù)據(jù)，分批分類進行實地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。據(jù)悉，全區(qū)25家推行醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)住院率平均下降15.4%，最高下降48.88%。另外，康復(fù)理療場景于4月份上線，全區(qū)康復(fù)理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，支出費用環(huán)比3月份下降58.88%；血透場景于5月份上線，部分醫(yī)院血透醫(yī)保支出環(huán)比4月下降35%，效果十分明顯。

醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)推行以來，淮陽區(qū)醫(yī)保基金支出呈逐漸下降趨勢。3月份，全區(qū)醫(yī)?；鹬С?937萬元，至7月份支出下降到5195萬元；人均住院費由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費效果明顯。

淮陽區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長王偉介紹：“下一步，我們將持續(xù)加強深化應(yīng)用場景，將醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)由目前的住院、透析、康復(fù)理療重點場景擴展到門診、檢驗等場景，加強監(jiān)控醫(yī)療流程中的各個環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療安全與質(zhì)量，同時加強與衛(wèi)健、公安、紀檢等部門的協(xié)同，形成工作合力，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤！雹?